A operadora não pode simplesmente recusar a técnica ou o material indicados pelo médico: havendo divergência técnica, ela deve instaurar uma junta médica, com regras próprias da ANS. Procedimentos fora do rol podem ser cobertos quando cumpridos os requisitos legais, e a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica tem cobertura obrigatória (Tema 1.069 do STJ).
Peça a negativa por escrito e um relatório médico detalhado — são eles que sustentam qualquer contestação.
O que as regras garantem
O rol é a referência — com regras para o que está fora dele
O rol de procedimentos da ANS (RN nº 465/2021 e atualizações) traz o que os planos devem cobrir, alguns itens com diretrizes de utilização (DUT). Procedimentos fora do rol podem ser cobertos quando cumpridos os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 (2025).
Divergência técnica exige junta médica
Quando a operadora discorda da indicação do médico — da técnica ou dos materiais —, a ANS prevê a formação de uma junta médica, com a participação do médico assistente, de um profissional da operadora e de um desempatador (RN nº 424/2017). A recusa sem esse procedimento é questionável.
Materiais (OPME)
Cabe ao médico indicar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários ao procedimento (Resolução CFM nº 1.956/2010). A operadora pode discutir a escolha, mas pelos caminhos previstos — não pela simples substituição por um material inadequado ao caso.
Cirurgia reparadora após a bariátrica
O STJ fixou que as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente após a cirurgia bariátrica têm cobertura obrigatória. Havendo dúvida razoável sobre o caráter estético, a operadora pode recorrer à junta médica (Tema 1.069).
Prazos máximos
Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas têm prazo máximo de 21 dias úteis para atendimento (RN nº 566/2022). Em urgência, o atendimento é imediato.
Motivos mais comuns da negativa
Teve a cirurgia negada? Envie o pedido médico e a negativa para análise.
Fale conosco no WhatsAppPasso a passo após a negativa
- Peça a negativa por escritoCom o motivo, a norma ou cláusula invocada e o número de protocolo.
- Peça ao médico um relatório completoDiagnóstico, tratamentos já tentados, por que a cirurgia é indicada, a técnica e os materiais escolhidos e os riscos da espera.
- Verifique se houve junta médicaSe a recusa é por divergência técnica, confira se a operadora seguiu o procedimento da ANS.
- Registre reclamação na ANSA notificação da operadora pela agência resolve parte dos casos.
- Avalie o pedido de liminarQuando a espera agrava o quadro, a Justiça pode determinar a autorização da cirurgia com urgência.
Documentos necessários
- Pedido médico da cirurgia e relatório detalhado, com CID
- Exames que fundamentam a indicação
- Especificação dos materiais (OPME) e orçamentos
- Negativa por escrito ou protocolos
- Comunicações sobre junta médica, se houver
- Carteirinha e contrato do plano
Perguntas frequentes
O plano pode escolher a marca do material da minha cirurgia?
A operadora pode discutir a indicação, mas a divergência técnica deve seguir o procedimento da junta médica. O médico indica as características do material necessário.
O que é a junta médica?
É o procedimento da ANS para resolver divergências técnicas entre o médico assistente e a operadora, com a participação de um profissional desempatador.
O plano cobre plástica depois da bariátrica?
Sim, quando a cirurgia é reparadora ou funcional e indicada pelo médico (Tema 1.069 do STJ).
Qual o prazo para o plano autorizar a cirurgia?
Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, até 21 dias úteis. Em urgência, o atendimento é imediato.
Posso pagar a cirurgia e pedir reembolso depois?
É possível, quando a negativa for indevida, com a comprovação dos gastos. Mas, sempre que der tempo, vale buscar a autorização antes.
Como o escritório atua nesses casos
Cirurgias negadas são, quase sempre, uma discussão técnica. Analisamos o pedido, o relatório e a justificativa da operadora com o apoio do médico assistente técnico do escritório, verificamos se a junta médica foi feita corretamente e, quando necessário, ajuizamos a ação com pedido de tutela de urgência para que a cirurgia seja autorizada a tempo.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- Lei nº 14.454/2022 — cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
- STF — ADI 7.265, julgada em 18/09/2025 (critérios para cobertura fora do rol)
- ANS — Resolução Normativa nº 465/2021 (rol de procedimentos) e atualizações
- ANS — Resolução Normativa nº 424/2017 (junta médica)
- ANS — Resolução Normativa nº 566/2022 (garantia de atendimento e prazos máximos)
- CFM — Resolução nº 1.956/2010 (órteses, próteses e materiais especiais)
- STJ — Tema Repetitivo 1.069 (cirurgia reparadora pós-bariátrica)
- Lei nº 13.105/2015 — Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência)
Conteúdo de caráter informativo, elaborado pelos sócios do escritório a partir da legislação, das normas e da jurisprudência vigentes na data da atualização. Não substitui a análise individual do caso nem representa promessa de resultado. Publicação em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB.