A operadora não pode limitar o número de sessões nem recusar o método indicado pelo médico para o tratamento do autismo. Desde 2022, as normas da ANS garantem a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita para o transtorno do espectro autista — inclusive a terapia ABA — e acabaram com o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Diante de uma negativa, peça a recusa por escrito, reúna um relatório médico detalhado e, se o tratamento não puder esperar, avalie o pedido de liminar na Justiça.
O que as regras da ANS garantem
Três normas mudaram o tratamento do autismo nos planos de saúde, e conhecê-las é o que separa uma negativa aceita de uma negativa contestada.
O método é escolhido pelo médico, não pela operadora
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico assistente para os transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista (TEA). A terapia ABA, assim como outras abordagens reconhecidas, entra nessa regra.
Não existe mais limite de sessões
A Resolução Normativa nº 541/2022 acabou com o limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A quantidade segue a prescrição — não uma cota anual definida pelo plano.
A pessoa com autismo tem proteção legal específica
A Lei nº 12.764/2012 considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e proíbe que ela seja impedida de participar de planos de saúde em razão dessa condição.
O que diz o STJ
O Superior Tribunal de Justiça já considerou abusiva a recusa de cobertura das terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA (AgInt no REsp 2.024.908/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/02/2023).
E os prazos de atendimento?
A operadora também precisa garantir o atendimento dentro dos prazos máximos da ANS (RN nº 566/2022). Se não houver profissional habilitado disponível na rede, deve oferecer alternativa — e, quando o paciente precisa pagar por falta de rede, o reembolso é integral.
Motivos mais comuns da negativa
Recebeu uma dessas respostas? Envie a negativa e o relatório médico para análise.
Fale conosco no WhatsAppPasso a passo após a negativa
- Peça a negativa por escritoA operadora deve informar o motivo da recusa e fornecer número de protocolo (RN ANS nº 623/2024). Esse documento é a base de qualquer medida.
- Peça ao médico um relatório detalhadoCom o diagnóstico (CID), o método indicado, a carga horária semanal, os profissionais envolvidos e os riscos da interrupção ou do atraso do tratamento.
- Registre uma reclamação na ANSPelo canal da ANS (a chamada NIP), a operadora é notificada a responder. Em muitos casos, a cobertura é liberada nessa etapa.
- Avalie o pedido de liminarQuando o tratamento não pode esperar, a Justiça pode determinar a cobertura de forma imediata, por tutela de urgência (CPC, art. 300).
- Guarde todos os comprovantesSe a família estiver pagando as sessões, recibos e notas fiscais permitem pedir o reembolso do que foi gasto por causa da negativa.
Documentos necessários
- Carteirinha do plano e, se possível, o contrato ou as condições gerais
- Relatório médico atualizado: diagnóstico (CID), método, carga horária semanal, profissionais e justificativa da urgência
- Prescrição das terapias e avaliações multidisciplinares já realizadas
- Negativa por escrito, e-mails ou protocolos de atendimento da operadora
- Comprovantes de pagamento de sessões custeadas pela família
- Documentos pessoais do paciente e do responsável legal
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o número de sessões de ABA?
Não. Desde a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Vale a quantidade prescrita.
A terapia ABA está no rol da ANS?
Sim. A psicoterapia pelo método ABA é coberta dentro das sessões com psicólogo previstas no rol, e a RN nº 539/2022 garante a cobertura do método indicado pelo médico para o tratamento do autismo.
O plano pode exigir que a terapia seja feita só na rede credenciada?
Em regra, sim — desde que a rede tenha profissionais habilitados e disponíveis dentro dos prazos da ANS. Sem isso, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede, com reembolso integral.
É possível pedir o reembolso do que a família já pagou?
Sim, quando a negativa foi indevida. Recibos e notas fiscais das sessões permitem pedir a restituição dos valores gastos por causa da recusa.
Quanto tempo a Justiça leva para decidir uma liminar?
Não há prazo fixo. Em casos urgentes e bem documentados — com relatório médico detalhado e negativa por escrito —, a análise do pedido de liminar costuma ser rápida.
O plano pode cancelar o contrato por causa do tratamento?
Não. A condição de pessoa com deficiência não pode ser motivo para excluir o beneficiário do plano (Lei nº 12.764/2012, art. 5º, e Lei nº 9.656/1998, art. 14).
Como o escritório atua nesses casos
Começamos pela leitura técnica do relatório médico e da negativa: é ela que mostra se a recusa tem algum fundamento e o que precisa ser reforçado. Quando o caso permite, a solução vem pela via administrativa. Quando não, ajuizamos a ação com pedido de tutela de urgência e acompanhamos o cumprimento da decisão — inclusive com pedido de multa, se a operadora resistir.
Também cuidamos do reembolso do que a família já gastou. Atuamos em todo o Brasil, em processos eletrônicos.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- Lei nº 12.764/2012 — Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA
- ANS — Resolução Normativa nº 539/2022 (cobertura para transtornos globais do desenvolvimento)
- ANS — Resolução Normativa nº 541/2022 (fim do limite de sessões)
- ANS — Resolução Normativa nº 566/2022 (garantia de atendimento e prazos máximos)
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (relacionamento com beneficiários; resposta por escrito e protocolo)
- ANS — Resolução Normativa nº 424/2017 (junta médica)
- STJ — AgInt no REsp 2.024.908/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/02/2023
- Lei nº 13.105/2015 — Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência)
Conteúdo de caráter informativo, elaborado pelos sócios do escritório a partir da legislação, das normas e da jurisprudência vigentes na data da atualização. Não substitui a análise individual do caso nem representa promessa de resultado. Publicação em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB.