Nem toda negativa é ilegal — mas muitas não se sustentam. Carência acima de 24 horas em urgência, doença preexistente sem exame prévio na contratação, procedimento fora do rol que cumpre os requisitos legais e falta de prestador na rede são motivos frequentemente afastados.
A operadora deve informar a recusa por escrito, com o motivo. Esse documento, somado a um relatório médico, é o ponto de partida para contestar.
O que a lei e as regras da ANS garantem
A relação é de consumo
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Cláusulas que limitam direitos devem ser redigidas com destaque (CDC, art. 54, § 4º) e são interpretadas a favor do consumidor.
Carência
Os prazos máximos são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V).
Doença preexistente
A restrição de cobertura por doença preexistente só vale se a doença foi declarada na contratação, e por no máximo 24 meses (art. 11). Sem exigência de exames prévios ou prova de má-fé do beneficiário, a recusa é ilícita (Súmula 609 do STJ).
Rol da ANS
O rol é a referência básica de cobertura. Fora dele, a cobertura é possível quando cumpridos os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 (2025).
Rede e prazos
A operadora deve garantir o atendimento nos prazos máximos da ANS (RN nº 566/2022). Sem prestador disponível na rede, deve oferecer alternativa — e, se o beneficiário precisar pagar, o reembolso é integral.
Resposta por escrito
A RN nº 623/2024 reforçou o dever de informar a negativa por escrito, com a justificativa, e de fornecer protocolo para acompanhamento.
Motivos mais comuns da negativa
Recebeu uma negativa? Envie o documento e o pedido médico para análise.
Fale conosco no WhatsAppPasso a passo após a negativa
- Peça a negativa por escritoCom o motivo, a cláusula ou norma invocada e o protocolo.
- Confira o contratoTipo de plano, segmentação, data de início e carências.
- Peça ao médico um relatórioDiagnóstico, indicação, urgência e riscos da demora.
- Registre reclamação na ANSA NIP notifica a operadora a responder e resolve parte dos casos.
- Busque orientação jurídicaSe a recusa persistir, a Justiça pode determinar a cobertura — com liminar, em casos urgentes.
Documentos necessários
- Negativa por escrito ou protocolos de atendimento
- Pedido e relatório médico, com CID
- Exames relacionados ao pedido
- Carteirinha, contrato e data de adesão
- Declaração de saúde assinada na contratação, se houver discussão sobre doença preexistente
- Comprovantes de gastos, se a família já pagou
Perguntas frequentes
A operadora é obrigada a dar a negativa por escrito?
Sim. A operadora deve informar a recusa e o motivo por escrito, com número de protocolo (RN nº 623/2024).
Plano antigo, contratado antes de 1999, tem os mesmos direitos?
Os contratos antigos não adaptados seguem regras próprias, mas o Código de Defesa do Consumidor se aplica a eles. Cada contrato precisa ser analisado.
Reclamar na ANS resolve?
Em muitos casos, sim: a operadora é notificada a responder. Em situações urgentes, porém, não substitui a medida judicial.
A negativa indevida gera indenização por dano moral?
Pode gerar, especialmente quando a recusa agrava a aflição de quem já está em situação de fragilidade. Depende do caso.
Quanto tempo tenho para agir?
Em casos de saúde, quanto antes, melhor: a urgência é o que fundamenta o pedido de liminar.
Como o escritório atua nesses casos
Analisamos a negativa, o contrato e o relatório médico para identificar se a recusa tem fundamento — e dizemos isso com franqueza. Quando não tem, buscamos a cobertura pela via administrativa ou judicial, com pedido de tutela de urgência quando o caso exige, e cuidamos do ressarcimento do que já foi gasto.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor
- STJ — Súmula 608 (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão)
- STJ — Súmula 597 (carência em urgência e emergência)
- STJ — Súmula 609 (doença preexistente)
- Lei nº 14.454/2022 — cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
- STF — ADI 7.265, julgada em 18/09/2025 (critérios para cobertura fora do rol)
- ANS — Resolução Normativa nº 566/2022 (garantia de atendimento e prazos máximos)
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024 (relacionamento com beneficiários; resposta por escrito e protocolo)
- Lei nº 13.105/2015 — Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência)
Conteúdo de caráter informativo, elaborado pelos sócios do escritório a partir da legislação, das normas e da jurisprudência vigentes na data da atualização. Não substitui a análise individual do caso nem representa promessa de resultado. Publicação em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB.