Quando o médico indica a internação domiciliar como substituta da internação hospitalar, o STJ considera abusiva a cláusula que exclui o home care. Nesse caso, a cobertura deve incluir os insumos e a estrutura que o paciente teria no hospital.
O que define o direito é a indicação médica: o relatório precisa deixar claro que o home care substitui a internação, e não é apenas uma comodidade.
O que a lei e o STJ garantem
Nenhuma lei usa a expressão “home care”, mas a jurisprudência do STJ é firme em um ponto: é abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar (por exemplo, AgInt no REsp 2.019.084/SP e AgInt no REsp 2.007.152/CE, 3ª Turma, 2022).
A lógica é simples: se o paciente teria direito à internação no hospital, a operadora não pode recusar a mesma assistência prestada em casa, quando essa é a indicação do médico — que, aliás, costuma ser a opção mais segura e mais barata.
O que a cobertura inclui
O STJ decidiu que a internação domiciliar substitutiva deve abranger os insumos a que o paciente teria direito se estivesse internado, observado o custo diário da internação hospitalar (REsp 2.017.759/MS, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi).
Redução sem indicação médica
O tribunal também tem rejeitado a redução unilateral do atendimento domiciliar — por exemplo, de enfermagem 24 horas para 12 horas — sem indicação do médico assistente.
Onde está o limite
A discussão costuma surgir quando o pedido é de cuidador, e não de assistência técnica de enfermagem: tarefas de cuidado cotidiano, sem natureza técnica, geralmente ficam fora da cobertura. Por isso o relatório médico precisa descrever com precisão os cuidados necessários.
Motivos mais comuns da negativa
O home care foi negado ou reduzido? Envie o relatório médico e a resposta do plano.
Fale conosco no WhatsAppPasso a passo após a negativa
- Peça a negativa por escritoCom o motivo e o número de protocolo, inclusive em caso de redução do atendimento.
- Peça um relatório médico específicoQue diga expressamente que o home care substitui a internação hospitalar e descreva os cuidados, a equipe, a carga horária e os equipamentos necessários.
- Liste os insumos e equipamentosMedicamentos, curativos, dieta, oxigênio, cama hospitalar e o que mais for prescrito.
- Registre reclamação na ANSA notificação da operadora pela ANS pode resolver o caso antes da Justiça.
- Avalie o pedido de liminarPacientes que dependem de cuidados contínuos não podem esperar o fim do processo — é o caso típico de tutela de urgência.
Documentos necessários
- Relatório médico indicando a internação domiciliar como substituta da hospitalar
- Prescrição de equipe, carga horária, equipamentos e insumos
- Resumo de alta ou relatório da internação hospitalar, se houver
- Negativa por escrito ou comunicado de redução do atendimento
- Carteirinha e contrato do plano
- Comprovantes de gastos já feitos com cuidados e insumos
Perguntas frequentes
O plano pode recusar home care se o contrato não prevê?
Quando o home care é indicado como substituto da internação hospitalar, o STJ considera abusiva a cláusula de exclusão.
O plano é obrigado a pagar um cuidador?
Em regra, não. Cuidados cotidianos sem natureza técnica costumam ficar fora da cobertura. A assistência de enfermagem e os cuidados técnicos prescritos, sim.
O plano pode reduzir as horas de atendimento?
Não sem indicação médica. A redução unilateral tem sido rejeitada pelo STJ.
Os insumos e equipamentos estão incluídos?
Na internação domiciliar substitutiva, a cobertura abrange os insumos a que o paciente teria direito no hospital.
O plano pode cobrar coparticipação no home care?
Há decisão do STJ considerando indevida a coparticipação no home care que substitui a internação hospitalar. Ainda assim, vale examinar o contrato e o caso concreto.
Como o escritório atua nesses casos
No home care, o detalhe do relatório médico define o resultado. Analisamos a indicação com o apoio do médico assistente técnico do escritório, orientamos o que precisa constar do relatório e, se necessário, ajuizamos ação com pedido de tutela de urgência — inclusive para restabelecer atendimento reduzido. Também acompanhamos o cumprimento da decisão no dia a dia, que é onde costumam surgir os problemas.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor
- STJ — Súmula 608 (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão)
- STJ — AgInt no REsp 2.019.084/SP, 3ª Turma, j. 24/10/2022
- STJ — AgInt no REsp 2.007.152/CE, 3ª Turma, j. 22/11/2022
- STJ — REsp 2.017.759/MS, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi (insumos na internação domiciliar)
- Lei nº 13.105/2015 — Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência)
Conteúdo de caráter informativo, elaborado pelos sócios do escritório a partir da legislação, das normas e da jurisprudência vigentes na data da atualização. Não substitui a análise individual do caso nem representa promessa de resultado. Publicação em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB.