Muitas negativas de plano de saúde não resistem a uma leitura atenta da lei. As cinco frases mais comuns — “não está no rol”, “está em carência”, “é doença preexistente”, “o plano foi cancelado” e “as sessões acabaram” — têm regras claras, e nem sempre a resposta da operadora as respeita.
1. “Esse tratamento não está no rol da ANS.”
O rol da ANS é a referência básica de cobertura — não o limite. Tratamentos fora dele podem ser cobertos quando cumpridos os requisitos da Lei nº 14.454/2022 e os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, em 2025: prescrição do médico assistente, ausência de alternativa adequada no rol, evidência científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa, entre outros.
Na prática: peça ao seu médico um relatório que justifique a indicação e explique por que as alternativas do rol não servem ao seu caso.
2. “Você ainda está em carência.”
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas a partir da contratação (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”). O STJ considera abusiva a cláusula que preveja prazo maior (Súmula 597).
Na prática: em uma emergência, a regra é o atendimento — não a espera pelo fim da carência.
3. “É doença preexistente.”
A recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames antes da contratação nem comprovou a má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ). E, mesmo quando a doença foi declarada, a restrição de cobertura tem prazo máximo de 24 meses (art. 11).
4. “O seu plano foi cancelado.”
Mesmo no cancelamento de plano coletivo, quem está internado ou em tratamento indispensável à vida deve continuar sendo atendido até a alta, com as mensalidades em dia (STJ, Tema 1.082). Já o plano individual ou familiar só pode ser cancelado por fraude ou por atraso superior a 60 dias, com notificação até o 50º dia.
5. “As suas sessões acabaram.”
Desde 2022, não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas (Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS). Vale a indicação do profissional que acompanha o paciente — regra que também protege as terapias de pacientes com autismo.
Recebeu um “não”? O que fazer desde já
- Peça a negativa por escritoA operadora deve informar, com clareza, o motivo da recusa (RN ANS nº 623/2024).
- Peça um relatório ao seu médicoCom o diagnóstico, a indicação e a urgência do tratamento.
- Guarde tudoPedidos médicos, protocolos de atendimento, e-mails e mensagens.
- Não espereEm situações urgentes, a Justiça pode determinar a cobertura por liminar.
Recebeu uma dessas respostas? Envie a negativa para análise.
Fale conosco no WhatsAppReferências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- Lei nº 14.454/2022 — cobertura de tratamentos fora do rol da ANS
- STF — ADI 7.265, julgada em 18/09/2025 (critérios para cobertura fora do rol)
- STJ — Súmula 597 (carência em urgência e emergência)
- STJ — Súmula 609 (doença preexistente)
- STJ — Tema Repetitivo 1.082 (continuidade do tratamento)
- ANS — Resolução Normativa nº 541/2022 (fim do limite de sessões)
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024
Conteúdo de caráter informativo, elaborado pelos sócios do escritório a partir da legislação, das normas e da jurisprudência vigentes na data da atualização. Não substitui a análise individual do caso nem representa promessa de resultado. Publicação em conformidade com o Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB.